Tempat/tanggal lahir:…..
Kewarganegaraan:…..
Pekerjaan:…..
Alamat:…..
Baca Juga:Mudah Bisa dari Rumah, Ini 5 Cara Cek STNK Online
No KTP:….. Tanggal:…..
(selanjutnya disebut penerima kuasa)
Khusus
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengurus surat perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut;
Merek/tipe:…..
Baca Juga:Nggak Perlu Keluar Rumah, Ini 5 Cara Melihat Pajak Motor di STNK
Jenis/model:…..
Tahun pembuatan/perakitan:….
Isi silinder:……
Warna kendaraan:…..
Nomor rangka:…..
Nomor mesin:…..
